Plano de Saúde: 4 Dicas para Exames no Exterior

Cláusula contratual excluiu a obrigação de cobertura de tratamentos estudo-genético em área geográfica pela operadora saúde.

De acordo com a legislação vigente, não é obrigatória a cobertura de procedimentos médicos realizados fora do país. Nesse sentido, o plano de saúde não é responsável pela garantia de serviços prestados em estrutura internacional.

O plano de saúde oferecido em nosso país é regulamentado por leis específicas, as quais estabelecem diretrizes e limites para a prestação de serviços. Na maioria dos casos, a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior está sujeita a avaliação prévia da operadora, pois deve ser verificado se o tratamento é realmente necessário e se há condições de garantir a qualidade dos serviços prestados.

Plano de Saúde: Entendimento sobre cobertura de tratamentos realizados no exterior

Após o diagnóstico de câncer de mama, os médicos recomendaram um exame feito nos Estados Unidos para minimizar os riscos do tratamento, mas o plano de saúde não custeou o procedimento, o que levou a uma disputa judicial. A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) desobrigou a operadora de plano de saúde a arcar com R$ 14,2 mil de custeio do exame, considerando que não há obrigação de cobertura de tratamentos realizados no exterior.

O procedimento recomendado pelos médicos consiste em estudo genético com o objetivo de garantir a segurança do tratamento do câncer de mama. A beneficiária do plano de saúde pagou os R$ 14,2 mil ajuizando ação para cobrar o valor e conseguiu decisões favoráveis nas instâncias ordinárias. O Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que a negativa foi abusiva porque privou a paciente de avanços tecnológicos e que podem preservar seu bem maior, a saúde.

Ao STJ, a operadora do plano de saúde sustentou que não tem obrigação para arcar com procedimento feito fora do Brasil, já que a área geográfica de ação do plano é clara e objetiva, não havendo contratação para cobertura no exterior. Limites brasileiros Relatora do recurso especial, a ministra Nancy Andrighi deu razão à operadora.

O artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) obriga as operadoras a cobertura de partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil. Conforme o artigo 16, inciso X, a área geográfica de abrangência corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

Assim, salvo se houver previsão em cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, concluiu a relatora. A votação foi unânime.

Fonte: © Conjur